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- E. García Vicentea, J.C. Sandoval Almengorb, L.A. Díaz Caballeroc y J.C. Salgado Campod. Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288—298
- J. de Miguel Díez, M. Méndez Bailón. Comorbilidad en la EPOC. Implicaciones diagnósticas y terapéuticas. REV PATOL RESPIR 2008; 11(SUPL. 2): 109-116
- Felipe Villar A´lvarez a, Manuel Mendez Bailon b y Javier de Miguel Dıez. Enfermedad pulmonar obstructiva cro nica e insuficiencia cardıaca. Arch Bronconeumol. 2009;45(8):387–393
- Virginia Moya, David Nieto y José María Marín. Parámetros de evaluación reportados por el paciente en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 8):15-19
- Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) – Spanish Guideline for COPD (GesEPOC). Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
- Marc Miravitllesa, Myriam Calleb y Juan José Soler-Catalunac. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86–98
- R. Martın-Valero, A.I. Cuesta-Vargas y M. Labajos-Manzanares. Revision de ensayos clınicos sobre rehabilitacion respiratoria en enfermos pulmonares obstructivos cronicos. Rehabilitacion (Madr). 2010;44(2):158–166
- Mauricio González García MD. Prueba de ejercicio cardiopulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Revista Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación ISSN 0121-0041 / Volumen 20 No. 2 / Julio - Diciembre 2010 / Páginas 49 - 61.
- Antonello Nicolini a, Elena Mollara, Bruna Grecchib y Norma Landuccia. Comparación de la respiración con presión positiva intermitente y la presión espiratoria positiva temporal en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Arch Bronconeumol. 2014;50(1):18–24
- Margarita Marín Royoa, Concha Pellicer Císcarb, Cruz González Villaescusac, María José Bueso Fabraa, Carmen Aguar Benitoa, Ada Luz Andreu Rodríguezd, Alberto Herrejón Silvestre e y Juan José Soler Catalunaf. Actividad física y su relación con el estado de salud en pacientes EPOC estables. Arch Bronconeumol. 2011;47(7):335–342.
- Diana Durán, Ft.,1 Paola Aguiar, Ft.,2 Vilma Gómez, Ft. Efectos de un programa de rehabilitación pulmonar en un epoc severo. Rev. Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 7 (2): 30-35, mayo-agosto de 2009.
- Rafael Silv a O. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Mirada actual a una enfermedad emergente. Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552
- Nathalia Suárez Sanabria, Marianela Cummings, Yury Alexandra Vásquez Pulgarín. Entrenamiento de resistencia, disnea y capacidad aeróbica en pacientes con EPOC. Ensayo clínico aleatorizado. Rev Col Med Fis Rehab 2013; 23(1): 48-58
- articulos de la revista : REV PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 2)
miércoles, 3 de septiembre de 2014
Bibliografia
Tratamientos de la Epoc
Empezaremos este tema con un video en cual segun la nueva guia española de EPOC (Gespoc) retomaran conceptos claves y el tratamiento actual que maneja esta guía para estos pacientes y los aspectos a tener encuenta antes de intervenir al paciente:
Segun esta organizacion y guia dependiendo de la clasificacion BODE puede realizarce el siguiente esquema de tratamiento:
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| tomado de: Tomado de: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - R. Silva, Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552 |
Durante años se han creados diferentes protocolos de tratamiento farmacologico, los dos principales son: TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) y UPLIFT (Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium).
TORCH es un protocolo de 3 años, aleatorio doble ciego, que comparó fluticasona más salmeterol
contra placebo o fluticasona o salmeterol, por separado, todos inhalados, y su objetivo primario
era mortalidad. No se demostró impacto sobre la mortalidad, pero hubo disminución del número
de exacerbaciones anuales en el grupo tratado con fluticasona/salmeterol. Sin embargo, se observó un
aumento de neumonías en los grupos tratados con fluticasona y fluticasona/salmeterol.
UPLIFT38 es un protocolo de 4 años, aleatorio doble ciego, que comparó tiotropio inhalado o placebo, contra la terapia habitual (menos anticolinérgicos
inhalados) y su objetivo primario era impactar sobre la velocidad de declinación anual del VEF1. Se demostró que la terapia con tiotropio se asocia a mejora en la función pulmonar, en calidad de vida y presentan menos exacerbaciones, pero no se encontró reducción en la velocidad de declinación del VEF1. No se encontraron efectos cardiovasculares asociados ni mayor incidencia de neumonías. En un análisis posterior se encontró que los pacientes tratados con tiotropio tenían un “hazard ratio” de mortalidad de causa respiratoria y cardiaca de 0,86 comparado con la terapia habitual. Los autores concluyen que tiotropio se asocia con una disminución de la mortalidad en pacientes con EPOC.(Tomado de: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - R. Silva, Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552)
En el siguiente video explican los farmacos mas utilizados para EPOC:
Otro tratamiento es la oxigenoterapia: Una revisión basada en los resultados de 6 estudios clínicos aleatorios y controlados mostró beneficios de la oxigenoterapia domiciliaria (OD) sobre la mortalidad, en un grupo seleccionado de pacientes con EPOC e hipoxemia severa, es decir, presión arterial de oxígeno (PaO2), menor de 55 mmHg49. La OD debe ser prescrita por lo menos 15 horas al día, aunque algunos autores consideran que el uso de 24 horas pudiera ser más beneficioso. OD también redujo el número de hospitalizaciones, mejoró la capacidad de ejercicio y la calidad relacionada con la salud. Tomado de: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - R. Silva, Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552)
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| tomado de: http://arnas-respiratorio.net/ctratamientos_2.php?a=122&id=4. a las 9:43 am. 03-09-14 |
Rehabilitacion:
Los programas de rehabilitación controlados han demostrado, con evidencias firmes, que mejoran la disnea, y producen un aumento de la tolerancia al esfuerzo de los pacientes y una mejoría en la calidad de vida.
En el estudio de Esteban et al se realizó un seguimiento de los pacientes durante 5 años y los autores demostraron que la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) mejoraba en aquellos pacientes que incrementaban su nivel de AF, empeorando en cambio, en aquellos otros que, o bien mantenían un nivel bajo de AF, o lo disminuían a lo largo del tiempo. Las razones por las cuales la AF mejora la CVRS en los pacientes con EPOC, se basen en los beneficios de la AF en la población general (mejoría de la función cardiaca, mejoría la función muscular periférica y aumento el consumo maximo de oxigeno).
Con respecto a la actividad fisica en estos pacientes, la mayorıa no pueden mantener un trabajo de ejercicio continuo. Hay estudios escasos sobre la evolución de este tipo de limitación. La prueba de marcha de 6 minutos (PM6M) se ha utilizado de forma amplia para evaluar la capacidad de ejercicio. La PM6M fue mejor parámetro pronóstico que el FEV1. otras pruebas para valorar al paciente son:
Contraindicaciones de las purebas de ejercicio:
Para estos pacientes el ejercicio intervalico representa una alternativa, ya que ofrece los mismos beneficios que el realizado a alta intensidad. Ademas, el ejercicio incremental es mejor tolerado, como lo expresa el menor numero de frenadas durante el programa de rehabilitacion y la mejor adherencia a los protocolos de ejercicio.
El entrenamiento de resistencia de los miembros superiores y la práctica de la técnica de yoga, dirigida al control respiratorio y la relajación, son estrategias de intervención efectivas, las cuales disminuyen la limitación generada por los síntomas, favoreciendo así un mejor desempeño funcional. (Suarez, 2013)
El ejercicio fısico aerobico resistido incremental es mejor que el realizado a carga constante, con una intensidad que oscila entre el 90 – 50% del VO2max, con una frecuencia de 2 –4 dıas a la semana, con sesiones de 30 – 60 min y con un perıodo de tratamiento de 8 a 12 semanas de duracion.
En otro estudio, la modalidad de la actividad fısica de entrenamiento en agua es considerada de beneficio para pacientes con EPOC. Hay evidencia de que los ejercicios en agua mejoran la resistencia, segun el test de marcha Shuttle resistido en agua, ya que la distancia caminada por el grupo de pacientes en agua es mayor que el grupo en seco. Hubo un aumento del VO2ma´x.
Los programas de rehabilitación controlados han demostrado, con evidencias firmes, que mejoran la disnea, y producen un aumento de la tolerancia al esfuerzo de los pacientes y una mejoría en la calidad de vida.
En el estudio de Esteban et al se realizó un seguimiento de los pacientes durante 5 años y los autores demostraron que la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) mejoraba en aquellos pacientes que incrementaban su nivel de AF, empeorando en cambio, en aquellos otros que, o bien mantenían un nivel bajo de AF, o lo disminuían a lo largo del tiempo. Las razones por las cuales la AF mejora la CVRS en los pacientes con EPOC, se basen en los beneficios de la AF en la población general (mejoría de la función cardiaca, mejoría la función muscular periférica y aumento el consumo maximo de oxigeno).
Con respecto a la actividad fisica en estos pacientes, la mayorıa no pueden mantener un trabajo de ejercicio continuo. Hay estudios escasos sobre la evolución de este tipo de limitación. La prueba de marcha de 6 minutos (PM6M) se ha utilizado de forma amplia para evaluar la capacidad de ejercicio. La PM6M fue mejor parámetro pronóstico que el FEV1. otras pruebas para valorar al paciente son:
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| tomado de: Prueba de ejercicio cardiopulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), mauricio g, 2010. |
Contraindicaciones de las purebas de ejercicio:
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| tomado de: Prueba de ejerciciocardiopulmonaren la enfermedadpulmonar obstructivacrónica (EPOC), mauricio g, 2010. |
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| tomado de: Prueba de ejerciciocardiopulmonaren la enfermedadpulmonar obstructivacrónica (EPOC), mauricio g, 2010. |
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| tomado de: Prueba de ejerciciocardiopulmonaren la enfermedadpulmonar obstructivacrónica (EPOC), mauricio g, 2010. |
El entrenamiento de resistencia de los miembros superiores y la práctica de la técnica de yoga, dirigida al control respiratorio y la relajación, son estrategias de intervención efectivas, las cuales disminuyen la limitación generada por los síntomas, favoreciendo así un mejor desempeño funcional. (Suarez, 2013)
El ejercicio fısico aerobico resistido incremental es mejor que el realizado a carga constante, con una intensidad que oscila entre el 90 – 50% del VO2max, con una frecuencia de 2 –4 dıas a la semana, con sesiones de 30 – 60 min y con un perıodo de tratamiento de 8 a 12 semanas de duracion.
En otro estudio, la modalidad de la actividad fısica de entrenamiento en agua es considerada de beneficio para pacientes con EPOC. Hay evidencia de que los ejercicios en agua mejoran la resistencia, segun el test de marcha Shuttle resistido en agua, ya que la distancia caminada por el grupo de pacientes en agua es mayor que el grupo en seco. Hubo un aumento del VO2ma´x.
Programas:
Una vez que la musculatura respiratoria es incapaz de mantener la demanda ventilatoria, el paciente se va agotando progresivamente. Es el momento de instaurar soporte ventilatorio para interrumpir este círculo vicioso. El objetivo es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria del enfermo hasta que comience a tratarse la causa de la exacerbación y se revierta la obstrucción bronquial.(Garcia, 2011)
En la EPOC severa reagudizada con acidosis respiratoria, se acepta generalmente que el soporte ventilatorio debe administrarse inicialmente de forma no invasiva.
Las indicaciones podrían ser al menos dos de las siguientes: a) disnea moderada-severa, con uso de la musculatura accesoria y respiración abdominal; b) acidosis hipercápnica (pH < 7,35, y c) taquipnea > 25 rpm. Las modalidades ventilatorias más empleadas son la presión de soporte con PEEP y el modo BIPAP si el estímulo respiratorio es insuficiente.(Garcia, 2011)
Hay que elegir una modalidad controlada o en condiciones pasivas (no existe consenso en cuanto al modo ventilatorio concreto) e intentando prolongar al máximo el tiempo espiratorio mediante una baja frecuencia respiratoria (10-14 rpm) y relación I:E con el fin de minimizar la PEEPi y el atrapamiento aéreo. La estrategia general consiste en combinar un relativamente bajo volumen-minuto (< 115 ml/kg) con un alto flujo inspiratorio (80-100 l/min) para asegurar un tiempo inspiratorio corto y, por lo tanto,
una baja relación I:E19; no se ha demostrado beneficio en el empleo de un tiempo espiratorio superior a 4 s. Se administrará la suficiente ventilación como para mantener un pH > 7,15, empleándose bajo volumen tidal (5-8 ml/kg) para evitar presiones plateau > 30 mmHg.(Garcia, 2011)
La Rehabilitacion respiratoria unida a la VMD mejora la función respiratoria por mejoría en la hipoxemia y la hipercapnia. La VMD mejora la fuerza muscular y la capacidad submáxima de esfuerzo, no así la capacidad de esfuerzo máximo que sí mejora cuando se combina con RR por el efecto que ejerce la RR.
Los resultados que respaldan el uso y la efectividad de los dispositivos de presión espiratoria positiva en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC). Las 2 técnicas (IPPB y TPEP) mejoran significativamente la disnea, los instrumentos de valoración de la calidad de vida y la función pulmonar en los pacientes con una EPOC grave. La IPPB mostró una mayor efectividad en la mejora de los instrumentos de evaluación de la disnea y la calidad de vida (MRC y CAT) en comparación con la TPEP. (Nicolini, 2013)
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| tomado de: Guia clinica para el diagnostico y el tratamento de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica.ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 |
Terapia ventilatoria no invasiva y domiciliaria:
Una vez que la musculatura respiratoria es incapaz de mantener la demanda ventilatoria, el paciente se va agotando progresivamente. Es el momento de instaurar soporte ventilatorio para interrumpir este círculo vicioso. El objetivo es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria del enfermo hasta que comience a tratarse la causa de la exacerbación y se revierta la obstrucción bronquial.(Garcia, 2011)
En la EPOC severa reagudizada con acidosis respiratoria, se acepta generalmente que el soporte ventilatorio debe administrarse inicialmente de forma no invasiva.
Las indicaciones podrían ser al menos dos de las siguientes: a) disnea moderada-severa, con uso de la musculatura accesoria y respiración abdominal; b) acidosis hipercápnica (pH < 7,35, y c) taquipnea > 25 rpm. Las modalidades ventilatorias más empleadas son la presión de soporte con PEEP y el modo BIPAP si el estímulo respiratorio es insuficiente.(Garcia, 2011)
Hay que elegir una modalidad controlada o en condiciones pasivas (no existe consenso en cuanto al modo ventilatorio concreto) e intentando prolongar al máximo el tiempo espiratorio mediante una baja frecuencia respiratoria (10-14 rpm) y relación I:E con el fin de minimizar la PEEPi y el atrapamiento aéreo. La estrategia general consiste en combinar un relativamente bajo volumen-minuto (< 115 ml/kg) con un alto flujo inspiratorio (80-100 l/min) para asegurar un tiempo inspiratorio corto y, por lo tanto,
una baja relación I:E19; no se ha demostrado beneficio en el empleo de un tiempo espiratorio superior a 4 s. Se administrará la suficiente ventilación como para mantener un pH > 7,15, empleándose bajo volumen tidal (5-8 ml/kg) para evitar presiones plateau > 30 mmHg.(Garcia, 2011)
La Rehabilitacion respiratoria unida a la VMD mejora la función respiratoria por mejoría en la hipoxemia y la hipercapnia. La VMD mejora la fuerza muscular y la capacidad submáxima de esfuerzo, no así la capacidad de esfuerzo máximo que sí mejora cuando se combina con RR por el efecto que ejerce la RR.
Los resultados que respaldan el uso y la efectividad de los dispositivos de presión espiratoria positiva en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC). Las 2 técnicas (IPPB y TPEP) mejoran significativamente la disnea, los instrumentos de valoración de la calidad de vida y la función pulmonar en los pacientes con una EPOC grave. La IPPB mostró una mayor efectividad en la mejora de los instrumentos de evaluación de la disnea y la calidad de vida (MRC y CAT) en comparación con la TPEP. (Nicolini, 2013)
Diagnostico
El diagnostico de esta patologia cardiopulmoar se basa mas en la presencia de sintomas como lo son:
tos y producción de esputo, disnea con el ejercicio moderado o con las actividades laborales y empeoramiento agudo de los síntomas asociado a una exacerbación, suelen presentar disnea progresivamente invalidante, complicaciones asociadas (edema periférico, cor pulmonale) y episodios de exacerbación aguda, con o sin insuficiencia respiratoria.
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| Tomado de: Guia clinica para el diagnostico y el tratamento de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica. ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 |
Interpretación de los resultados de volúmenes en un paciente con EPOC:
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Tomado de:
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Los signos de la exploración física son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. En la EPOC grave la espiración alargada (superior a 5 s) y la presencia de sibilancias son signos inespecíficos de obstrucción bronquial, aunque el grado de obstrucción al flujo aéreo no puede predecirse por los signos o los síntomas. En la EPOC grave existen signos más llamativos y persistentes: insuflación crónica del tórax, presencia de roncus en la espiración forzada, disminución del murmullo vesicular, pérdida progresiva de peso, cianosis central, temblor y somnolencia en relación con la hipercapnia en las exacerbaciones, edema periférico, ingurgitación yugular y signos de sobrecarga ventricular derecha, aunque estos últimos pueden estar modificados o enmascarados por la hiperinsuflación.
Despues de diagnosticar se realiza una clasificacion segun dos reconocidas escalas: BODE Y BODEX
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| Tomado de: Guía Española de la EPOC (GesEPOC,2012) |
su ponderación oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortalidad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes cuatro cuartiles:
• Cuartil 1: 0-2 puntos.
• Cuartil 2: 3-4 puntos.
• Cuartil 3: 5-6 puntos.
• Cuartil 4: 7-10 puntos.
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| Tomado de: Guía Española de la EPOC (GesEPOC,2012) |
En este índice la puntuación obtenida oscila entre 0 y 9 puntos y se agrupa en los siguientes cuartiles:
• Cuartil 1: 0-2 puntos.
• Cuartil 2: 3-4 puntos.
• Cuartil 3: 5-6 puntos.
• Cuartil 4: 7-9 puntos.
Quedando clasificados de la siguiente forma:
Quedando clasificados de la siguiente forma:
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| Tomado de: Gespoc, 2012. |
Definicion, fisiopatologia, incidencia y fenotipos
En esta entrada observaremos como es definida esta enfermedad cardiorespiratoria, su fisiopatologia, la relacion con otras patologias como lo son la insuficiencia cardiaca o el tabaquismo y la incidencia que prsenta; Segun Guía Española de la EPOC (GesEPOC,2012) define la enfermedad como:
"La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible... es infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad, y supone un problema de salud pública de gran magnitud..."Gonzalez en el 2010 la define como:
"La cuarta causa de mortalidad en el mundo. Se caracteriza por limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible, usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal del pulmóna partículas o gases. La limitación crónica al flujo de aire es causada por la mezcla de enfermedad de la pequeña vía aérea (bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima pulmonar (enfisema)..."Fisiopatologia:
Tomado de: Impacto de la exacerbaciones en la evolución de la EPOC
J.J. Soler-Cataluña. Rev. PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 2): 170-175
A continuación observaremos un vídeo en el cual no explican la fisiopatológica de la EPOC:
Segun la guia Española encontramos como epidemiologia:
• La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo.
• La prevalencia de la EPOC en adultos de 40-80 años en España se estima del 10,2%, aunque varía ampliamente según las distintas áreas geográficas.
• Hay un alto grado de infradiagnóstico de la EPOC.
• Se aprecia una reducción del infratratamiento de la EPOC.
Su prevalencia segun La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente es de 210 millones de personas en el mundo que presentan EPOC. En el estudio The Global Burden of Disease publicado en 1996, la OMS cifraba las tasas de prevalencia mundial de la EPOC en el año 1990 en 9,3 casos/1.000 habitantes en los hombres, y en 7,3 casos/1.000 habitantes en las mujeres. En una revisión sistemática se estima que la prevalencia de EPOC en la población general es de alrededor del 1% en todas las edades, incrementándose al 8-10% o superior en aquellos
adultos de 40 años o más.
Fenotipos:
Es posible distinguir diferentes patrones de expresión clínica de la EPOC, los llamados fenotipos, segun estudios se encuentran tres fenotipos distintos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica: 1, «overlap» o mixto EPOC-asma; 2, Bronquitis; 3, enfisema-hiperinsuflado.(1,2)
Definición de fenotipo mixto (EPOC-asma):
El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.
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Tomado de: Impacto de la exacerbaciones en la evolución de la EPOC
J.J. Soler-Cataluña. Rev. PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 2): 170-175.
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Comorbilidades:
En el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es frecuente encontrar enfermedades comórbidas, que pueden ser causales, complicantes, coincidentes, o intercurrentes.
De todas ellas, las que se asocian a la EPOC con una mayor frecuencia son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardiaca, las infecciones respiratorias, el cáncer y la enfermedad vascular periférica.
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| Tomado de: Comorbilidad en la EPOC. Implicaciones diagnósticas y terapéuticas, J de Miguel. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 SUPL. 2 - NOVIEMBRE 2008 |
A continuacion veremos como el EPOC se puede relacionar con otras patologias en este caso una hipertension pulmonar a nivel fisiopatologico:
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| tomado de: F. Villar A lvarez et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(8):387–393,Enfermedad pulmonar obstructiva cro´ nica e insuficiencia cardıaca |
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